WKiDK - 11
Nazwisko ................................		…………, dnia ..........................
Imię .........................................
Adres ......................................
.................................................
Telefon ....................................
PESEL 
…………
…………
…………
WNIOSEK

o uzgodnienie ze stanowiska konserwatorskiego
projektu budowlanego, koncepcji architektonicznej,
oraz zezwolenia na prace budowlane*

dotyczące ........................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres ..............................................................................................................
Projektant .......................................................................................................

Nazwa i adres wykonawcy prac** .................................................................
.........................................................................................................................
Termin rozpoczęcia i zakończenia prac** .....................................................
.........................................................................................................................
Inspektor nadzoru lub kierownik budowy** ..................................................
.........................................................................................................................
nr uprawnień budowlanych i konserwatorskich .............................................

Do wniosku dołączam:
•	projekt budowlany, koncepcję architektoniczną*,
•	kserokopię decyzji o warunkach zabudowy lub decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego,
•	upoważnienie w przypadku występowania w imieniu inwestora.

*niewłaściwe skreślić
**wypełnić w przypadku występowania o zezwolenie na prace budowlane

..................................
(podpis)