WKiDK - 10

Nazwisko ................................		…………, dnia ..........................
Imię .........................................
Adres ......................................
.................................................
Telefon ....................................
PESEL 
…………
…………
…………
WNIOSEK
o wydanie wytycznych konserwatorskich
do projektowania, przebudowy, remontu*

dotyczącego ....................................................................................................
.........................................................................................................................
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Adres ..............................................................................................................
.........................................................................................................................Projektant .......................................................................................................

Do wniosku dołączam:
1.	plan sytuacyjny obiektu
2.	fotografię obiektu

* niepotrzebne skreślić
..................................
(podpis)