OŚWIADCZENIE

( składają wnioskodawcy nieruchomości zabudowanej budynkami przedwojennymi)

Dane nieruchomości:	..................................................................................
( adres)
nr działki ................. nr obrębu ..................
Księga Wieczysta nr ...................................

Wieczysty użytkownik:
1. .................................................................................
2. .................................................................................
3. .................................................................................

oświadczam, że
Na nieruchomości nie wybudowano innych budynków niż wykazano w akcie notarialnym o " ustanowieniu wieczystego użytkowania gruntu i sprzedaży budynku"- stan zabudowy na dołączonej mapie sytuacyjno-wysokościowej jest zgodny ze stanem faktycznym na gruncie.

1.	.......................................................
2.	.......................................................
(podpisy wnioskodawców)