…………, dnia ................................................

..................................................................
..................................................................
..................................................................
(oznaczenie przedsiębiorcy)

OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORCY ZATRUDNIAJĄCEGO KIEROWCÓW

Ja niżej podpisany, będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, stosownie do treści art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że zatrudnieni kierowcy, 
a także inne osoby niezatrudnione przeze mnie, lecz wykonujące osobiście przewozy na moją rzecz, spełniają wymagania określone w art. 39 a oraz*)
•	w art.5 ust.3 pkt 4 (dot. transportu drogowego osób, rzeczy lub przewozów na potrzeby własne) 
•	w art.6 ust.1 pkt 2 (dot. transportu drogowego taksówką) 
ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz.U. z 2001r. Nr 125, poz.1371 z późn. zm).

....................................................
(czytelny podpis przedsiębiorcy)
*)  zakreślić właściwy kwadrat

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORCY WYKONUJĄCEGO PRZEWOZY OSOBIŚCIE

Oświadczam, że przewozy będę wykonywać osobiście. 
W załączeniu przedkładam kserokopie następujących dokumentów: 
1.	 prawa jazdy 
2.	 orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy   ważnego do dnia: ........................................ lub
 świadectwa kwalifikacji potwierdzającego spełnienie powyższego warunku
3.	 orzeczenia psychologicznego stwierdzającego brak przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy, ważnego do dnia.......................................... lub
 świadectwa kwalifikacji potwierdzającego spełnienie powyższego warunku
4.	 zaświadczenia o ukończeniu kursu dokształcającego w zakresie przewozu osób /rzeczy*) nr ...................................... lub
 świadectwa kwalifikacji potwierdzającego spełnienie powyższego warunku

Mam ukończone 21 lat. **) 

O wszelkich zmianach poinformuję organ administracyjny w terminie 14 dni od dnia ich powstania.

....................................................
(czytelny podpis przedsiębiorcy)

*) niepotrzebne skreślić - nie dotyczy przedsiębiorcy osobiście wykonującego przewozy na potrzeby własne

**) skreślić w przypadku przedsiębiorcy osobiście wykonującego:
-	transport drogowy rzeczy pojazdem samochodowym lub zespołem pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej od 3,5 t do 7,5 t i nie mającego ukończonych 21 lat,
-	przewozy na potrzeby własne - nie dotyczy

W przypadku, gdy przedsiębiorca zatrudnia kierowców i jednocześnie wykonuje przewozy osobiście, winien wypełnić 
i podpisać oba oświadczenia.