O Ś W I A D C Z E N I E

Ja niżej podpisany(a) .........................................................................
zam. w ..................... ..................................................................................... legitymujący(a) się dowodem osobistym ......................................................
 PESEL 
oświadczam, że nie mam przyznanych prawomocnym orzeczeniem sądu lub zarządzeniem tymczasowym w sprawie o alimenty, ugody zawartej przed sądem albo umowy do świadczeń alimentacyjnych, alimentów na dziecko (imię i nazwisko dziecka) ........................................................................
od jego ojca (imię i nazwisko ojca dziecka) .........................................................,
zam. w ...........................................................................................................

Natomiast informuję, że (ojciec dziecka) dobrowolnie i systematycznie dostarczam (dostarcza mi) co miesiąc kwoty pieniężne na utrzymanie dziecka, zgodnie z ustnymi ustaleniami.

..................................................
(własnoręczny podpis)

............, dnia ......................