Wnioskodawca:			............, dnia ........................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
PESEL 
NIP ---

URZĄD ............

WNIOSEK
 o uchylenie kary porządkowej

Na podstawie art. 262 § 6 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz. 926 z późn. zm.) wnoszę o uchylenie kary porządkowej nałożonej postanowieniem z dnia .............................................
Wyjaśniam, że moje niestawiennictwo w dniu .............................................. ew. niedopełnienie innych obowiązków spowodowane było .........................
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................
podpis

Załączniki:
•	dokumenty potwierdzające okoliczności niewykonania obowiązku
•	znaczek skarbowy za 5,00 zł.