Nazwisko, imię..............................................	............, dn. .......................... .....................................................................
Adres ...........................................................
.....................................................................
Telefon ........................................................

                                                 						Urząd ............

Wniosek 
o wydanie zgody na podnajem

Zwracam się o wydanie zgody na podnajem (oddanie w bezpłatne użytkowanie)* lokalu mieszkalnego położonego przy ulicy........................................... nr...................... w ....................., którego jestem najemcą zgodnie z umową najmu lokalu mieszkalnego z dnia......................... nr................................... Umowa o podnajem (oddanie w bezpłatne używanie)* ww. lokalu w całości* lub w części ograniczonej do liczby ............ pomieszczeń* ma zostać zawarta na okres ..........................................na rzecz następujących osób:

1.	...................................................................
2.	...................................................................
3.	...................................................................
4.	...................................................................
5.	...................................................................

Wniosek swój motywuję: ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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(podpis wnioskodawcy)

pieczęć zarządcy	
OPINIA ZARZĄDCY BUDYNKU
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..................................
(podpis)