Nazwisko, imię............................................ 	............, dn. ................ 
Adres .........................................................
Telefon ........................................................
PESEL 
NIP ---
REGON ..............................................

                                         URZĄD ............

WNIOSEK
o rezygnację z umowy dzierżawy gruntu 

Oświadczam, że rezygnuję z dzierżawy gruntu komunalnego położonego

 (adres) .........................................................................................................

i proszę o rozwiązanie z dniem .................................. umowy dzierżawy nr 

.............................. .

...................................................
			      (podpis wnioskodawcy)