..............., dnia ..........................
..........................................................
               / imię i nazwisko /

..........................................................
                     / adres /

.........................................................

.........................................................
                   / telefon /										
PESEL             URZĄD ...............
	                              W ...............
                                                                             Wydział ...............

WNIOSEK
o udostępnienie nieruchomości komunalnych do umieszczania reklam

Proszę o udostępnienie nieruchomości komunalnej w celu umieszczenia  reklamy.

Rodzaj nośnika  (kaseton podświetlany, tablica płaska, neon, słup ogłoszeniowy, malowidło ścienne, markizy reklamowe itp.*), wymiary zewnętrzne oraz treść:
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Adres (lokalizacja) reklamy/ oznaczenia przedsiębiorcy: .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

 załączeniu przedkładam: 
1.	projekt reklamy w tym:
•	projekt techniczny nośnika 
•	projekt graficzny reklamy właściwej
•	projekt elektryczny wraz  z warunkami przyłącza - w przypadku reklamy świetlnej lub podświetlanej
•	szkic sytuacyjny lub fotografia 9 x 13 cm nieruchomości komunalnej z zaznaczonym miejscem umieszczenia reklamy*

* niepotrzebne skreślić

.........................................
(podpis wnioskodawcy)